vprp

jmodrzejewski

Formularz zapotrzebowania na leki stosowane przewlekle

Formularz służy do zgłoszenia zapotrzebowania na kontynuację leków stosowanych stale. Jego wysłanie nie oznacza automatycznego wystawienia recepty. Ostateczną decyzję podejmuje lekarz.

Ważne

Nowe leki, zmiana leczenia, działania niepożądane, ciąża, karmienie piersią, hospitalizacja lub pogorszenie stanu zdrowia wymagają kontaktu z placówką jmodrzejewski. W sytuacji nagłej skorzystaj z właściwej pomocy doraźnej, NPL, SOR lub numeru alarmowego.

Dla ochrony danych formularz odświeży się automatycznie po 10 minutach braku aktywności. Po minucie bezczynności w prawym dolnym rogu pojawi się odliczanie.

Dane pacjenta i informacje zdrowotne

Pola oznaczone gwiazdką są wymagane. Dane pomocnicze należy podać przed przejściem do listy leków.

Imię i nazwisko *

PESEL * PESEL jest potrzebny do jednoznacznej identyfikacji pacjenta. Wtyczka nie zapisuje go w bazie strony; przekazuje go wyłącznie do placówki jmodrzejewski.

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Wzrost (cm) *

Masa ciała (kg) *

Aktualny status używania wyrobów tytoniowych *

Placówka POZ raportuje co najmniej raz w roku masę ciała i wzrost, a u osób powyżej 15. roku życia także status używania wyrobów tytoniowych. Dane z formularza powinny zostać zweryfikowane przez personel.

Leki objęte zapotrzebowaniem

Wyszukaj konkretny wariant leku. Formularz nie służy do wyboru refundacji ani odpłatności.

Zasady wystawienia recepty

Zgodnie z art. 42 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty recepta bez nowego badania może zostać wystawiona tylko jako uzasadniona kontynuacja leczenia na podstawie dokumentacji. Leki zawierające środki odurzające, substancje psychotropowe lub prekursory podlegają dodatkowym zasadom. Lekarz może wymagać badania, wizyty osobistej lub odmówić wystawienia recepty w trybie zaocznym.

Najpierw uzupełnij poprawnie dane pacjenta i informacje zdrowotne. Wtedy odblokujemy możliwość dodawania leków.

Nazwa leku lub substancja czynna Wyszukiwarka korzysta z oficjalnej listy produktów leczniczych zarejestrowanych w Polsce. Stan danych: 2026-06-09.

Liczba opakowań

Uwagi do leku

Lista leków

0 leków na liście

Nazwa	Dawka / skład	Postać	Opakowanie	Liczba	Akcja
Nie dodano jeszcze żadnego leku.

Wysłanie formularza nie gwarantuje wystawienia recepty. O kontynuacji leczenia decyduje lekarz.

Dodatkowe informacje dla placówki jmodrzejewski

Informacja od pacjenta

Jeżeli chcesz zgłosić zapotrzebowanie na lek robiony / magistralny, przepisz jego skład lub treść z etykiety aptecznej w polu uwag. Poradnia może poprosić o dodatkową weryfikację.

Nie wpisuj informacji nagłych ani wymagających pilnej pomocy. W razie pogorszenia stanu zdrowia skontaktuj się telefonicznie z placówką jmodrzejewski lub właściwą formą pomocy doraźnej.

Oświadczenia

Wymagane do wysłania formularza.

Oświadczam, że wskazane leki stosuję przewlekle i proszę o ocenę możliwości kontynuacji leczenia. Rozumiem, że wysłanie formularza do placówki jmodrzejewski nie oznacza automatycznego wystawienia recepty, a decyzję podejmuje lekarz. Oświadczam, że obecnie nie przebywam w innej placówce świadczącej usługi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, np. szpitalu, sanatorium lub zakładzie opiekuńczo-leczniczym, chyba że poinformowałem/am o tym w formularzu. Potwierdzam, że zapoznałem/am się z zasadami obsługi formularza obowiązującymi w placówce jmodrzejewski. Czas rozpatrzenia formularza przez placówkę jmodrzejewski może wynosić do 5 dni roboczych. Zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych przez placówkę jmodrzejewski.

Administratorem danych jest podmiot prowadzący placówkę jmodrzejewski. Dane podane w formularzu są przetwarzane w celu identyfikacji pacjenta, kontaktu oraz oceny możliwości kontynuacji leczenia. Szczegółowe informacje należy uzupełnić zgodnie z obowiązkiem informacyjnym tej placówki.

Przed wysłaniem sprawdź listę leków.

Dane pacjenta: wymagają uzupełnienia
Lista leków: dodaj co najmniej jedną pozycję
Szczegóły leków: zostaną sprawdzone po dodaniu pozycji
Liczba opakowań: nie wykryto wartości wymagających sprawdzenia
Duplikaty: nie wykryto
Podobne pozycje: nie wykryto